沈陽社保五險一金代理，代買沈陽五險一金，代理沈陽補繳社保

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近日，網絡上出現部分參保職工對于“職工醫保門診共濟改革”的關注和討論，為便于廣大群眾準確理解遼寧各地改革政策，消除個別職工的誤解誤讀，現就參保職工集中關注的幾個問題，逐一予以說明解釋。

問1：個人賬戶是什么，為什么要改革？

個人賬戶就是大家俗稱的醫?？ǖ腻X或者“小藥錢”，是由職工醫保統籌基金按月打入醫?？ɡ?，用于支付日常門診醫療費用和藥店購藥費用，這部分錢既不是醫保返還金，也不是福利補貼。個人賬戶制度運行20多年來，積累的問題越來越多，弊端日益凸顯。一是個人賬戶資金歸個人使用，導致患病人群不夠用，健康人群花不完，資金大量沉淀，未能充分體現醫療保險共濟互助的作用。二是門診保障缺乏，醫保統籌基金不報銷，導致應該在門診治療的小病去住院治療，低標準住院等現象多發頻發，浪費了醫療資源和醫?；?。三是個人賬戶積累的資金有限，不能滿足絕大多數老年患者的門診檢查和治療需要。基于上述原因，各地實施改革，建立普通門診統籌和減少個人賬戶劃撥資金同步進行，繼續保留了職工醫保個人賬戶設置和部分功能，以往積累的錢仍由個人支配。

問2：改革后參保群眾待遇有哪些變化？

答：主要有三個方面的變化。一是醫院門診看病可以報銷了。參保人到醫院看病或開藥，達到門檻費之后，可以像住院一樣由統籌基金按比例報銷，門診需求多和費用高的人，醫保報銷相對更多了。比如，以往只有住院才能報銷的項目，如胃腸鏡等治療項目，以及CT、彩超、核磁共振等檢查項目，現在門診也都能報銷了。二是常見病診療和用藥的保障水平更高了。以往常見病門診只能依靠個人賬戶，參保職工多數去藥店購藥治療，改革后門診治療比單純藥房購藥治療更系統更有效。全省改革地區有個人賬戶的參保職工，年人均減少860元左右，相應地醫保年度報銷額度是減少額的3倍以上，門診報銷的金額大幅度高于個人賬戶減少金額，門診統籌相對個人賬戶的保障能力明顯提升。三是符合條件的定點零售藥店納入門診統籌的支付范圍。隨著處方流轉與外配納入醫保報銷的政策逐步落地生效，參保人持處方購藥也能享受到醫保報銷待遇。此外，門診共濟改革后，退休職工整體受益最多，參?；颊唛T診及日常用藥負擔過重問題得到較好解決。

問3：參保職工如何享受到普通門診統籌待遇？

答：參保職工要在門診定點醫療機構持卡就醫結算。定點的范圍，不僅包括各級綜合醫院和?？漆t院，還包括社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療機構，并逐步將能夠直接結算的社區衛生站（室）納入定點范圍。在門診定點醫療機構就診時，參保職工不需要申請，持醫?？ɑ蛘哚t保電子憑證就能直接報銷結算，只需支付個人應承擔的費用。

各市醫保具體如何結算，以錦州市在職職工為例進行說明。假設2023年1月，某職工第一次在三級定點醫療機構門診就醫，政策范圍內費用為1200元，門診統籌起付標準600元，1200-600=600元，報銷比例是50%，600*50%=300元，所以，該職工第一次門診治療報銷300元。2023年2月，該職工再次到三級醫院門診復查，政策范圍內花費700元，由于他在本年度門診就醫已達起付標準（年度內已累計達到600元，不重復支付），所以，報銷700*50%=350元。此次個人花費700元，報銷350元。接下來，該職工不論在二級或一級定點醫療機構就診，都直接享受60%的門診報銷，直到年內醫保報銷達到3000元限額時停止。

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